INSCHRIJVINGSFORMULIER

Af te drukken, invullen en terug zenden naar:

Christian PERBAL
rue des Peupliers 7
B-6700 Arlon
Cperbal@hotmail.com

Ik ondergetekende,

Naam :

Voornaam :

Adres :

Geboortedatum :

Beroep :

Telefoon :

E-mail :

Interessepunten in de modelbouw :

vraagt om zijn aansluiting bij IPMS Belgium en stort het lidgeld (geldig voor 1 jaar) op het rekeningnummer 210-0251354-79 van IPMS Belgium te B-1180 Brussel.

IBAN : BE58 2100 2513 5479
BIC : GEBABEBB.

Lidgeld:

De betaling kan ook gebeuren via een internationale postwissel op naam van de schatbewaarder (zie addres hierboven).

Ik wens lid te worden als : o onafhankelijke o lid van de club:...............................................

Ik wens de publicaties te ontvangen in het: o Frans o Nederlands

Datum:

Handtekening: